三秦都市报-三秦网讯 “以往住院，父亲在医院还比较听话，可一回家就成了老样子。不仅饮食控制差，也很难按时注射胰岛素，导致血糖一直降不了。现在好了，有西安大兴医院的个案管理师帮父亲定了控糖计划，还全程追踪随访，才过去一个月，父亲的血糖已经趋于稳定了。”

张师傅今年58岁，患有糖尿病3年了，一个月前，张师傅的女儿看到西安大兴医院开设了糖尿病个案管理门诊，便带着父亲慕名前来。

经过健康评估，出诊护士帮助张师傅免费建立了个案管理档案，并根据患者的实际情况，定制了个性化的饮食与胰岛素注射处方。

患者的疾病管家涉及16个专病方向的62种疾病

1970年，“个案管理”的概念于国外出现。近年来，“个案管理”越来越频繁地进入到国内医疗照护领域，以北京清华长庚医院护理部为代表的个案管理模式让“个案管理”迎来了本土化发展。

2023年3月，西安大兴医院护理部在医院的大力支持下，经积极筹备，先后派出16人参与陕西省个案管理师培训，并到北京清华长庚医院组织的“第九届全国个案管理培训班”进修学习。

学成归来后，西安大兴医院个案管理学组正式组建，护理部带动全院副护士长开展此项工作，于2023年底收治第1例乳腺癌患者。

到底什么是个案管理？西安大兴医院王小红总护士长介绍，个案管理就是接受过个案管理专项培训的人员，为需要的患者在最短的时间内提供专业的关怀和支持，提供、协调各项医疗资源，提供资讯及咨询服务，以患者为中心量身打造不同的个案管理服务。

只要是对患者有益的事情都会去做，目的只有一个，就是希望患者能从中得到一个完善的医疗照护，确保患者如期完成所需的检查、治疗及康复，帮助患者在预定时间内达成期望的目标。

整个过程中，个案管理师扮演着不同的角色，“可以说个案管理师既像患者的疾病管家，帮助患者实现对疾病良好的自我管理，又像医院里拥有专业技术的向导，确保患者在救治过程中一路畅通。” 个案管理师，不只是一个名字，而是一种使命。

据悉，西安大兴医院个案管理学组，已开展骨退行性病变、糖尿病、儿童支气管哮喘、肝硬化、高血压、脑卒中等慢病、肿瘤、日间手术等16个专病方向，涉及62种疾病。

同时，个案管理学组还将个案管理理念辐射到医院周边社区，上下联动，实现以患者为中心的康复目标。

糖尿病个案管理门诊提供全方位的健康管理计划

2024年2月27日，西安大兴医院首个个案管理门诊——糖尿病个案管理门诊宣布启动，西安大兴医院糖尿病护理管理迎来了一次质的飞跃。

据介绍，糖尿病个案管理门诊旨在为糖尿病患者量身定制治疗方案和全方位的健康管理计划，确保患者受到最精准有效的护理，提升其生活质量及长期健康状况。

30岁的戚先生，患有成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）。作为一种潜在而容易被忽视的糖尿病类型，LADA被称为糖尿病领域的“灰色地带”，临床上不仅极易漏诊、误诊，如果治疗不及时，也更易加重病情。

在初次健康评估后，戚先生空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L，糖化血红蛋白10.8%，满足收治标准，为戚先生建立个案管理计划。

“结合患者工作时间及生活习惯，我们为患者制定了就餐和运动方案，建议每日晚班后19:30下楼运动30分钟，同时减少在外就餐次数。”

国家级个案管理师、内分泌代谢科护士长路径表示，经过精心指导，3个月后再次随访，空腹血糖6.7mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L，糖化血红蛋白8.1%，戚先生的睡眠状况也有明显好转。

与常规的糖尿病管理相比，糖尿病个案管理门诊集合了评估、计划、实施照护、协调和监测，从饮食指导、血糖监测、药物调整及并发症预防等多方面，为糖尿病患者执行整体性、连续性的医疗照护服务。

专科特长与个案管理相结合让更多患者享受专业康复向导

张阿姨今年57岁，30年前无意间发现右侧乳房结节，因当时医疗条件有限，未予重视，去年12月份张阿姨发现包块增大，在榆林某医院确诊为乳腺癌。

张阿姨慕名来到西安大兴医院住院治疗，刚入院时情绪低落、不愿接受手术。乳腺癌个案管理师杨巧亮立即介入，与主管医生共同制定手术、化学治疗方案，向患者及家属耐心讲解发病原因、手术治疗的重要性，并讲解了治疗成功的案例，最终张阿姨决定接受手术治疗。

术后，个案管理师通过全程追踪各项治疗，手把手指导张阿姨手术后肢体功能锻炼及护理，并提醒定期来院化疗，按时复查各项检验指标、指导用药。

今年4月，张阿姨完成了全周期化学治疗，并在个案管理师指导下佩戴义乳，张阿姨逐渐回归到正常生活，个案管理师每月会进行追踪随访，指导用药、心理康复、肢体功能锻炼的延续性护理。

据了解，西安大兴医院个案管理师以专科护士为主，通过专业的个案管理培训后，将专业特长与个案管理结合，为患者进行专业的健康指导。

“个案管理师的综合能力要求很高，不仅要有专业的照护能力、品质管理能力，还需具备与医疗团队沟通、协调的能力，整合医疗资源的能力，参与研究及执行计划能力，以及不断提升医疗照护的能力。”

王小红总护士长表示，目前西安大兴医院个案管理学组已共计管案673例，范围也从开始单一的科室拓展到全院各临床科室。

除糖尿病个案管理门诊外，呼吸慢病、高血压、乳腺癌、甲状腺癌等个案管理门诊将陆续开科，让更多的患者享受到个案管理带来的益处。

下一步，西安大兴医院个案管理学组将继续选送优秀的护理骨干外出学习先进的管案模式，不断提升医院个案管理师的管案能力，同时加强与社区、医联体医院联动，让辖区内更多需要帮助的患者享受到规范、科学专业的康复向导。（西安大兴医院供稿）