三秦都市报-三秦网讯（张勇 王妍）“现在的系统真厉害！”在咸阳市泾阳县一家定点药店内，企业退休职工张大爷因购药被系统预警提示后，看到店员打开的医保智能预警系统展示的完整记录，不禁发出感叹。原来，他刚在隔壁药店完成购药，系统便实时识别出这一异常行为。这是泾阳县医疗保障局开展“冲顶消费”专项检查中的真实一幕，也折射出该县医保监管正在发生的深刻变革。

面对医保基金监管日益复杂的形势，泾阳县医保局主动创新、精准施策，全面部署并应用自主研发的医保智能事前预警监管系统。该系统聚焦高风险环节，推动监管模式从“被动响应、事后处置”向“主动发现、提前干预”转变，标志着泾阳县在医保基金智能化、精准化监管上迈出关键一步。

“千里眼”与“报警器”融合，构建智能预警新机制

该系统通过技术手段与监管业务深度融合，在结算环节前端建立多维、灵敏的自动预警体系，实现了对医保基金使用全过程的实时监控。系统具备五大核心功能：“冲顶消费”即时拦截功能，可自动识别辖区一个慢病周期内所有定点零售药店的冲顶和集中大额消费等疑似违规行为，实时向监管端发送预警；“超量开药”红线管控功能，依据药品使用规范与历史数据，智能筛查超量、超范围用药，规范诊疗行为；“高频购药”动态追踪功能，可全天候监测无正当理由的跨机构频繁购药，精准锁定异常行为与关联主体；“追溯码异常”源头治理功能，实时校验药品追溯码，预警码段缺失、重复等情况，阻断假药、回流药流通；“限制类药品”合规审查功能，在处方开具环节进行智能校验，确保特殊药品使用符合政策要求。

织密“监管网”，打出“组合拳”，实现跨部门协同联动

预警信息能否转化为有效监管行动，是系统发挥作用的关键。该系统运行以来，已显著提升泾阳县医保监管效能。一方面，响应速度大幅提升。预警信息直达监管与机构端，实现违规行为早发现、早处置，改变了以往事后追责的被动局面。另一方面，协同机制持续强化，推动医保部门与医药机构间信息实时互通、业务联动，压实了机构主体责任。同时，震慑效果日益凸显，通过精准预警与后续核查，有效增强了医疗机构规范服务和参保人合规就医的意识。

谋划“新格局”，推动全流程智慧监管

立足当前，放眼长远，泾阳县正以该系统为基础，全面推进医保基金监管体系深化发展。泾阳县医保局将重点从五个方面持续发力：优化预警模型，基于实际运行数据与案例，持续迭代规则，提升对隐蔽违规行为的识别精度；拓展监控场景，将事前预警逐步延伸至门诊、住院、康复等全环节，构建医疗服务全链条智能监控网络；加强跨部门协同，深化与卫健、市场监管等部门数据共享与联合执法，形成监管合力；提升基层能力，开展系统性培训，增强监管人员与医疗机构对预警信息的研判和处置能力；建设大数据监管体系，推动建立专业数据仓库与智能分析平台，实现从“人防”“技防”到“智防”的跨越。

泾阳县医保智能事前预警监管系统的成功运行，是运用现代信息技术提升治理能力的生动实践。该系统通过技术赋能监管，不仅提高了医保基金使用的安全性和有效性，也为构建更加公平、可持续的医疗保障体系提供了技术支撑。据统计，自2025年11月上旬系统上线以来，全县已接入预警系统的30家定点药店，累计发出预警提醒11040次，拦截违规结算2428单，涉及1744人次，有效保护医保基金507957.12元，全力守护了人民群众的“看病钱”“救命钱”。